申込番号
[当組合記入欄]		

様式１

　　
北部上北広域事務組合会計年度任用職員採用申込書
（令和２年度期間任用分）
  令和　　年　　月　　日現在
ふりがな	　	写真欄

（裏面に氏名を　記載し貼付）
正面・脱帽
過去３箇月以内に撮影したもの	
氏名	　	男　・　女		
生年月日	　　　　　年　　　月　　　日　　(満　　　歳)		
現住所	〒　　　―　　　　　		
連絡先	①(　　　　　―　　　　　―　　　　　)　自宅・携帯
②(　　　　　―　　　　　―　　　　　)　自宅・携帯	
最終学歴	年　　月	　	
職歴	年　　月	　（　　　年）	
	年　　月	　（　　　年）	
	年　　月	　（　　　年）	
	年　　月	　（　　　年）	
	年　　月	　（　　　年）	
有　資　格	　自身が有している資格を記入してください。		
希望応募区分	□	事務区分
□	医療区分
□	技能区分	希望職務		□　フルタイム
□　パートタイム
(※希望時間：　　　時間)	
志望の動機		配偶者： 有・無	
		扶養者
(子ども等)：
　　　　 有・無	
自己ＰＲ
（特技等）	　	パソコン等の
操作経験：
　　　　 有・無
【期間　　　年】	
地方公務員法
第１６条の確認	　私は、地方公務員法第１６条の規定に該当しないことを確認の上で、この申込書を提出することに相違ありません。	
※　「有資格」の欄でご記入いただいた資格については、採用が決定した場合、資格証明書の写しを
提出していただきます。